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申请编号 ( )( )第 号 |
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
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医疗机构 名 称 |
负责人 |
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地 址 |
邮 编 |
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联系人 |
电话 |
传 真 |
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机 构 总人数 |
放射工作人员数 |
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申 请 许 可 项 目 |
放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□
核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□
介入放射学□ DSA介入放射诊疗□
X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□
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钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□
γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ |
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提 交 资 料 |
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ |
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射 线 装 置 |
装置名称 |
型 号 |
生产厂家 |
设备编号 |
主要参数 |
所在场所 |
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非密封型放射性同位素 |
核素名称 |
用 途 |
物理状态 |
最大年操 作量(Bq) |
最大日操 作量(Bq) |
操作场所 |
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工作场所级别 （个数） |
甲级 □ （ ） |
乙级 □ （ ） |
丙级 □ （ ） |
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密封型放射性同位素 |
核素名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
生产厂家 |
所在场所 |
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含密封源装置 |
编号 |
装置 名称 |
型号 |
生产 厂家 |
放射源 |
所在 场所 |
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核素 名称 |
活度(Bq) |
活度测量日期 |
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审查 机构 意见 |
经办人（签名） 审查机构（盖章）
年 月 日 |
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卫生 行政 部门 审批 意见 |
经办人（签名） 卫生行政部门（盖章）
年 月 日 |
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发放 许可 证日 期及 编号 |
日期： 年 月 日
编号： （ ）卫放证字（ ）第 号 |
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